四川甘洛县鸿照矿业有限公司赤普Ⅰ铅锌矿“2018·5·15”较大中毒窒息事故调查报告  据了解，2018年5月15日19时30分许，甘洛县鸿照矿业有限公司赤普Ⅰ铅锌矿井下发生一起中毒窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失372万元。

事故发生后，凉山州委、州政府高度重视，当即安排州安监局派人赶赴事故现场指导事故救援及善后处理工作。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）及《凉山州人民政府关于将生产安全较大事故调查处理权授给凉山州安监局的通知》（凉府函〔2010〕51号），5月21日依法成立由州安监局局长魏汉昆为组长，州安监局党组成员周晓明为副组长，州纪委监委、州安监局、州公安局、州国土资源局、州总工会及甘洛县政府有关部门人员为成员的甘洛县鸿照矿业有限公司赤普Ⅰ铅锌矿“2018.5.15”较大中毒窒息事故调查组（以下简称调查组）。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、矿山基本情况

甘洛县鸿照矿业有限公司（以下简称鸿照公司）赤普Ⅰ铅锌矿为地下开采矿山，采矿证采矿规模为15万吨/年，开采矿种为铅锌矿，设计生产能力为6万吨/年。该矿设计采用平硐开拓、拖拉机运输、机械通风、浅孔留矿法采矿。矿山现有3口井，其中1、2号井为采矿运输井，3号井为通风井。该矿采矿许可证号为C5100002010123230103784，有效期限为2018年2月1日至2019年3月28日。鸿照公司安全生产许可证号为（川）FM安许证字〔2015〕5104号，有效期限为2015年6月30日至2018年6月29日，采矿许可证及安全生产许可证均在有效期内。经查，2018年2月1日以来，鸿照公司赤普Ⅰ铅锌矿一直处于停产状态。事故发生前，矿山在进行系统维护和隐患整改工作，事故发生在与3号通风井相连的一废弃巷道中，该废弃巷道在赤普Ⅰ铅锌矿矿权界外，事故发生点无采矿活动。

鸿照公司法定代表人、出资人为何志东，总经理为蒋德云，矿长为陈明友。

二、事故发生及抢险救援经过

2018年5月15日18时10分许，鸿照公司3号井班组长殷登利带领潘帮云、罗开发、文治友（其中殷登利、潘帮云、罗开发3人为鸿照公司员工，均在事故中死亡。文治友不是鸿照公司员工，受潘帮云邀请）一起进入3号通风井（1562米）查看风路改造巷道情况，4人入井时未随身携带便携式气体检测仪和自救器。18时30分左右，4人到达3号通风井风路改造处下车，查看情况。随后4人回撤，在回撤途中，一起进入平巷左侧距离鸿照1、2号井回风口86米处的一下山废弃巷道，下到约10米的岔口位置，文治友返回平巷小便，文治友小便后，准备返回与其余3人汇合时，听到下山巷道内传来叫声，他立即跑进下山巷道，看见岔口左边约13米处一小洞口有光亮，跑到洞口一看，见3人已倒在巷道向下斜坡上，他们携带的矿灯在地上还亮着。文治友立即回到主巷道内将扒渣机附近的高压风管拖到废弃巷道小洞口，向洞内进行通风，随后手握风管进入废弃巷道准备救人。文治友进入小洞内约1.5米即倒地，他立即将风管对着自己的嘴吹了几下，稍微清醒后迅速爬出洞口通知救援。20时10分左右，文治友出井向公司报告，公司立即组织人员下井施救。救援人员赶到后，先进行通风，随后将3人从废弃巷道拉出，开展急救，3人已瞳孔放大、没有脉搏，均已死亡。

2018年5月15日21时54分，甘洛县安监局接到鸿照公司报案，立即组织甘洛县矿山救护中队赶赴事故现场，22时30分甘洛县矿山救护中队赶到现场时，3人已死亡，死者遗体于23时30分运出井口。

事故发生后，甘洛县委、县政府高度重视事故善后处理工作，妥善做好遇难矿工家属的安抚赔偿工作，矿区社会秩序稳定。

三、事故原因和性质  

（一）直接原因。

殷登利、罗开发、潘邦云3人在未先通风并进行气体检测合格情况下擅自冒险进入长期停用的废弃下山巷道内，由于缺氧窒息而死亡，是造成本次窒息死亡事故的直接原因。

（二）间接原因。

1.鸿照公司赤普Ⅰ铅锌矿。

（1）矿山现场管理混乱，未严格落实出入井管理制度，入井人员未按规定随身携带便携式气体检测仪和自救器。

（2）3号通风井风路改造掘进时，违规使用高压风代替局部通风机通风，且未进行通风检测。

（3）安全教育培训工作流于形式，对新进工人的培训时间没有达到规定的72小时，只有约20分钟，从业人员安全意识差，不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，没有掌握本岗位的安全操作技能。

（4）技术管理缺失，未按规定配备与采矿相关的专业技术人员，3号通风井风路改造未编制施工方案和安全技术措施方案。

2.甘洛县安全生产监督管理部门。

甘洛县安全生产监督管理局履行安全监管职责不力。2018年4月25日，甘洛县安全生产监督管理局对鸿照公司赤普Ⅰ铅锌矿复工复产验收后，出具的《关于同意赤普-Ⅰ铅锌矿开展系统维护工作的通知》（甘安监发〔2018〕22号）中明确指出矿山达不到安全生产条件，同意矿山开展系统维护和整改工作，但未对工作开展情况进行跟踪。

3.甘洛县国土资源管理部门。

甘洛县国土资源局在与鸿照公司签订的《甘洛县矿山守护责任书》、《甘洛县国土资源局安全生产暨禁止越界勘查开采超层开采管理责任书》、《甘洛县国土资源局矿山规范管理暨安全生产管理责任书》中明确禁止矿山企业超层越界采矿和探矿，并对废弃井硐实施封堵。但近两年来，甘洛县国土资源局未对鸿照公司开展过相关检查，对超层越界的废弃井硐封堵情况未进行现场核实，组织开展矿产资源领域“打非治违”工作不力。

4.甘洛县人民政府。

甘洛县人民政府对全县安全生产工作负全面责任。安全生产监督管理职责落实不到位，对相关职能部门开展安全生产监督检查工作督促指导不力。

以上是造成此次事故的间接原因。

（三）事故性质。

经调查认定：该起事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免于责任追究人员。

殷登利、罗开发、潘邦云擅自冒险进入矿界外长期停用的废弃下山巷道内，导致事故发生，应对本次事故负直接责任，鉴于3人已在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）建议追究刑事责任人员。

1.蒋德云，鸿照公司矿山总经理，全面负责矿山的安全生产管理工作，未严格履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，在决定对3号通风井实施风路改造时，未督促制定风路改造施工方案及相应的安全技术措施方案，未检查本单位安全生产状况，未及时发现并消除井下掘进工作面违规采用高压风代替局部通风机通风、废弃巷道封堵不严等安全隐患，对事故发生负有主要管理责任，已涉嫌犯罪，依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定，建议移送公安机关追究刑事责任。

2.陈明友，鸿照公司矿山矿长，负责矿山安全生产管理工作，未严格履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，在决定对3号通风井实施风路改造时，未督促制定风路改造施工方案及相应的安全技术措施方案，未检查本单位安全生产状况，未及时发现并消除井下掘进工作面违规采用高压风代替局部通风机通风、废弃巷道封堵不严等安全隐患，对事故发生负有主要管理责任，已涉嫌犯罪，依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定，建议移送公安机关追究刑事责任。

（三）建议给予行政处分人员。

1.阿西打洛，中共党员，2010年5月任甘洛县国土资源局党组书记、局长至今，主持全局工作，未按照《甘洛县安全生产“党政同责”暂行规定》（甘委〔2014〕122号）规定履行监管职责，组织开展矿产资源领域“打非治违”工作不力，对事故发生负有领导责任。建议由甘洛县纪委监委对甘洛县国土资源局党组书记、局长阿西打洛予以政务立案调查，并给予行政警告处分。

2.阿木解的，中共党员，2016年11月任甘洛县安全生产监督管理局党组书记、局长至今，主持全局工作，未按照《甘洛县安全生产“党政同责”暂行规定》（甘委〔2014〕122号）规定履行监管职责。甘洛县安全生产监督管理局对鸿照公司赤普Ⅰ铅锌矿开展系统维护和整改工作未进行跟踪，对事故发生负有领导责任。建议由甘洛县纪委监委对甘洛县安全生产监督管理局党组书记、局长阿木解的予以政务立案调查，并给予行政警告处分。

3.建议责成甘洛县政府向凉山州政府作出深刻检查，由凉山州政府约谈甘洛县政府县长和分管安全生产工作副县长。

（四）行政处罚建议。

1.鸿照公司未严格落实非煤矿山安全管理制度，现场管理混乱、技术管理缺失、职工安全教育培训流于形式，未及时排查整治安全隐患而导致发生较大事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第一款和第八十四条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项规定，建议对鸿照公司处以罚款人民币70万元。

2.何志东，鸿照公司唯一出资人，法定代表人，未严格履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项规定的安全生产管理职责，公司管理混乱，未能及时消除安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（二）项规定和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第四条第二款第(一)项规定，建议对何志东处以上一年年收入（上一年年收入按2017年四川省城镇全部单位就业人员平均工资58671元的7倍计算）40%的罚款，人民币164278.8元。

3.其布布沙子，鸿照公司矿山副矿长，未严格履行《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项规定的安全生产管理职责，未能及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其布布沙子安全生产知识和管理能力考核合格证，五年内禁入该行业。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（三）规定，建议对其布布沙子处以罚款人民币2.3万元。

五、防范措施

（一）严格落实安全生产“党政同责、一岗双责”规定。甘洛县县委、县政府要深刻吸取此次事故教训，严格落实安全生产“党政同责、一岗双责”规定，举一反三，充分认识到当前全县非煤矿山开发中面临的严峻安全生产形势，迅速采取严厉有效措施对非煤矿山开发实施综合整治，切实扭转当前甘洛县安全生产工作的被动局面。

（二）甘洛县政府应高度重视安全生产工作。要向县委常委会专题汇报并研究解决加强安全生产突出问题，建立健全安全生产工作长效机制，加强领导，有效解决非煤矿山行业管理与安全生产中的重大问题协调与沟通。要结合“打非治违”和矿山整顿关闭工作，研究提出矿产资源整合和关闭矿山措施，促进矿山整顿升级。

（三）深刻汲取事故教训，不断强化安全生产基层基础工作。全面开展非煤矿山安全生产隐患大排查与专项执法检查，督促企业落实安全生产主体责任、地方政府落实属地监管责任、主管部门落实行业监管责任、安全监管部门落实综合监管责任。

（四）严格落实非煤矿山企业安全生产主体责任。甘洛县非煤矿山企业要针对这起事故暴露出的现场管理混乱、技术管理缺失等问题，认真吸取教训，完善安全生产各项规章制度，严格遵守有关法律法规和规程，配备足够的专业技术人员和安全生产管理人员，加强职工安全教育培训，强化井下通风管理，加强采空区治理和废弃巷道封堵等安全生产管理工作，以防中毒窒息、冒顶片帮、透水等事故为重点，深入开展各种安全隐患排查治理，有效遏制事故发生。

（五）依法追究责任到位。举一反三，强化安全生产警示教育，加大安全生产法制宣传与教育培训力度，营造良好的安全生产环境，推动地区安全发展、高质量可持续发展。